Нитроглицерин

Прозрачная, бесцветная жидкость.

Попадая в системный кровоток, 60% связывается с белками плазмы крови. Обладает высокой липофильностью, имеет большой объем распределения (3,3-1,2 л/кг).

Быстро метаболизируется в печени глутатионредуктазой, воздействующей на органические нитраты, с образованием ди- и мононитратов (активен только изосорбид-5-мононитрат), конечный метаболит - глицерин.

Выводится почками в виде метаболитов. Общий клиренс составляет 30-78 л/мин, период полувыведения - 1-3 минуты.

Венодилатирующее средство из группы нитратов. Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором - медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации циклического гуанозинмонофосфата приводит к расслаблению гладкомышечных волокон преимущественно венул и вен. Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеточников. При внутривенном введении вызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен. Уменьшая приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких; снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объема сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в зоны ишемизированного миокарда. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатичесий тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение мозговых сосудов, чем объясняется головная боль при его применении.

- Острый инфаркт миокарда (в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью).

- Тяжелые формы стенокардии, в т.ч. нестабильная и постинфарктная стенокардия.

- Отек легких, острая сердечная недостаточность, в т.ч. на фоне гипертонического криза.

- Управляемая артериальная гипотензия во время оперативных вмешательств с целью уменьшения кровотечения в операционном поле.

- Повышенная чувствительность к активному веществу, другим органическим нитратам или вспомогательным веществам.

- Острое нарушение кровообращения (шок, сосудистый коллапс).

- Кардиогенный шок (если не проводятся мероприятия по поддержанию конечного диастолического давления).

- Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление (АД) ниже 90 мм рт. ст.).

- Тяжелая гиповолемия.

- Тяжелая анемия.

- Сердечная недостаточность вследствие обструкции, аортального, субаортального или митрального стеноза, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии или констриктивного перикардита.

- Тампонада сердца.

- Одновременный прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (в т.ч. силденафила,

варденафила, тадалафила).

- Одновременный прием со стимулятором растворимой гуанилатциклазы риоцигуатом.

- Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

- Черепно-мозговая травма.

- Токсический отек легких.

- Внутричерепная гипертензия.

- Кровоизлияние в мозг.

Классификация частоты развития побочных эффектов, рекомендуемая Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (частота не может быть оценена по доступным данным).

Со стороны центральной нервной системы

Очень часто: "нитратная" головная боль.

Часто: сонливость, головокружение, в том числе постуральное.

Нарушения со стороны сердца

Часто: тахикардия.

Нечасто: "парадоксальное" усиление приступов стенокардии.

Частота неизвестна: учащенное сердцебиение.

Нарушения со стороны сосудов

Часто: ортостатическая гипотензия.

Нечасто: сосудистый коллапс (иногда сопровождающийся брадиаритмисй и обмороком); преходящая гипоксемия вследствие относительного перераспределения кровотока в гиповен гилируемые альвеолярные участки (у пациентов с ишемической болезнью сердца- может приводить к гипоксии миокарда).

Редко: цианоз.

Частота неизвестна: выраженное снижение АД, гиперемия кожи лица.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Нечасто: тошнота, рвота.

Очень редко: изжога.

Со стороны кожи и подкожных тканей

Нечасто: кожные аллергические реакции (в том числе сыпь), аллергический контактный дерматит.

Частота неизвестна: эксфолиативный дерматит, генерализованная кожная сыпь.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто: астения.

Частота неизвестна: кожный зуд, жжение, эритема, раздражение.

Прочие

Нечасто: нечеткость зрительного восприятия.

Редко: метгемоглобинемия.

Для органических нитратов были отмечены случаи развития выраженного снижения артериального давления, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, беспокойством, бледностью и повышенным потоотделением.

Применение препарата может вызывать преходящую гипоксемию вследствие относительного перераспределения кровотока в гиповентилируемые альвеолярные участки (у пациентов с ишемической болезнью сердца - может приводить к гипоксии миокарда).

Подобно другим формам нитратов, нитроглицерин часто может вызывать дозозависимые головные боли в связи с расширением сосудов головного мозга. Как правило, головные боли проходят самостоятельно через несколько дней, несмотря на продолжение терапии препаратом Нитроглицерин. В случае устойчивых головных болей на фоне прерывистой терапии нитроглицерином, для их купирования следует применять слабые анальгетики. Головные боли, не поддающиеся лечению, являются показанием для снижения дозы препарата Нитроглицерин или прекращения лечения.

Незначительное рефлекторно-индуцированное повышение частоты сердечных сокращений, в случае необходимости, можно предотвратить с помощью комбинированной терапии с бета-адреноблокаторами.

Симптомы

Выраженное снижение АД (менее 90 мм рт. ст.), с ортостатической дисрегуляцией, бледность, повышенное потоотделение, "нитевидный" пульс, рефлекторная тахикардия, обморок, пульсирующая головная боль, астения, головокружение, в г.ч. постуральное, тошнота, рвота, диарея, повышенная сонливость, чувство жара.

При применении высоких доз (более 20 мг/мл) могут развиться метгемоглобинемия, цианоз с последующим развитием тахипноэ и одышки, тревога, потеря сознания и остановка сердца, коллапс, повышение внутричерепного давления, которое может вызвать церебральные симптомы.

Лечение: прекращают дальнейшее введение препарата.

При выраженном снижении АД - придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами (или, при необходимости накладывают компрессионный бандаж на ноги) и провести мероприятия по восполнению объема циркулирующей крови, обеспечить оксигенотерапию. Как правило, АД при этом нормализуется в течение 15-20 мин после прекращения введения препарата. Введение можно продолжить после повторного подбора скорости инфузии.

В исключительных случаях, для поддержания кровообращения можно ввести норэпинефрин (норадреналин) и/или допамин.

Введение эпииефрина (адреналина) и родственных ему соединений противопоказано!

В случае появления признаков остановки дыхания и сердца немедленно начать реанимационные мероприятия (при необходимости пациента помещают в блок интенсивной терапии).

При метгемоглобинемии - в зависимости от степени тяжести применяют аскорбиновую кислоту в форме натриевой соли в/в - 0,1-0,15 мл/кг 1% раствора до 50 мл; оксигенотсрапия, проведение искусственной вентиляции легких, гемодиализ.

Лечение метгемоглобинемии метиленовым синим противопоказано пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или метгемоглобинредуктазы. Если лечение противопоказано или неэффективно, рекомендуется обменное переливание и/или переливание эритроцитарной массы.