Торнетис

Таблетки - 1 таб.:

• Действующее вещество: силденафила цитрат 140,4 мг (в пересчете на силденафил 100,0 мг);
• Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая 275,7 мг, кальция гидрофосфат безводный 104,4 мг, коповидон 30,0 мг, кроскармеллоза натрия 30,0 мг, магния стеарат 12,0 мг, индигокармин (Е132) алюминиевый лак (содержит около 13 % индигокармина (Е132) и алюминия гидроксида до 100 %) 1,5 мг, натрия сахаринат 6,0 мг.

По 1 или 4 таблетки помещают в Ас1аг/А1 блистер.

По 1 блистеру помещают в картонную пачку вместе с инструкцией по медицинскому применению.

Круглые, двояковыпуклые таблетки светло-голубого цвета с белыми и синими вкраплениями, с крестообразной опоясывающей риской, на одной стороне поверхность каждой из 4-х частей таблетки скошена к рискам. На другой стороне таблетки гравировка "100".

Средство для лечения эректильной дисфункции - ингибитор фосфодиэстеразы (ФЭД) - 5.

Фармакокинетика силденафила в рекомендуемом диапазоне доз носит линейный характер. Силденафил быстро всасывается из желудочно- кишечного тракта. Максимальные концентрации препарата в плазме крови достигаются в течение 30-120 минут (в среднем через 60 минут) при приеме внутрь натощак. Биодоступность варьирует от 25 до 63%. Прием пищи увеличивает время абсорбции силденафила на 60 минут и снижает максимальную концентрацию препарата в плазме крови на 29%. Однако степень абсорбции достоверно не изменяется (AUC снижается на 11%).

Связь с белками плазмы крови - 96%. Средний объём распределения силденафила - 105 л. Менее 0,0002 % дозы силденафила (в среднем 188 нг) обнаружено в сперме через 90 мин после приема препарата. Силденафил не оказывал влияния на подвижность или морфологию сперматозоидов. Метаболизируется в печени путем микросомального окисления изоферментами CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (дополнительный путь). Основной циркулирующий активный метаболит (N-десметилметаболит), образующийся в результате N-деметилирования силденафила, подвергается дальнейшему метаболизму. Селективность действия этого метаболита в отношении ФДЭ сопоставима с таковой силденафила, а его активность в отношении ФДЭ5 in vitro составляет около 50 % активности силденафила. Период полувыведения силденафила и N-десметилметаболита - 3-5 ч.

Общий клиренс силденафила составляет 41 л/час. После приема внутрь силденафил выводится в виде метаболитов, в основном, кишечником (около 80% пероральной дозы) и, в меньшей степени, почками (около 13% пероральной дозы).У больных с почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), циррозом печени и у пожилых людей клиренс силденафила снижен.

Силденафил - мощный селективный ингибитор циклогуанозинмонофосфат (цГМФ)-специфической фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5).

Реализация физиологического механизма эрекции связана с высвобождением оксида азота (N0) в кавернозном теле во время сексуальной стимуляции. Это, в свою очередь, приводит к увеличению уровня цГМФ, последующему расслаблению гладкомышечной ткани кавернозного тела и увеличению притока крови.

Силденафил не оказывает прямого расслабляющего действия на изолированное кавернозное тело человека, но усиливает эффект оксида азота (N0) посредством ингибирования ФДЭ5, которая ответственна за распад цГМФ.

Силденафил селективен в отношении ФДЭ5 in vitro, его активность в отношении ФДЭ5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов фосфодиэстеразы: ФДЭ6 - в 10 раз; ФДЭ1 - более чем в 80 раз; ФДЭ2, ФДЭ4, ФДЭ7-ФДЭ11 - более чем в 700 раз. Силденафил в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ5 по сравнению с ФДЭЗ, что имеет важнейшее значение, поскольку ФДЭЗ является одним из ключевых ферментов регуляции сократимости миокарда.

Обязательным условием эффективности силденафила является сексуальная стимуляция.

Применение силденафила в дозах до 100 мг не приводило к клинически значимым изменениям ЭКГ у здоровых добровольцев. Максимальное снижение систолического АД в положении лежа после приема силденафила в дозе 100 мг составило 8,3 мм рт. ст., а диастолического АД - 5,3 мм рт. ст. Более выраженное, но также преходящее действие на АД отмечалось у пациентов, принимавших нитраты.

У некоторых пациентов через 1 час после приема силденафила в дозе 100 мг с помощью теста Фарнсворта-Мунселя 100 выявлено легкое и преходящее нарушение способности различать оттенки цвета (синего/зеленого). Через 2 часа после приема препарата эти изменения отсутствовали. Считается, что нарушение цветового зрения вызывается ингибированием ФДЭ6, которая участвует в процессе передачи света в сетчатке глаза. Силденафил не оказывает влияния на остроту зрения, восприятие контрастности, электроретинограмму, внутриглазное давление или диаметр зрачка.

Лечение нарушений эрекции, характеризующихся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта. Силденафил эффективен только при сексуальной стимуляции.

Повышенная чувствительность к силденафилу или к любому другому компоненту препарата.

Одновременный прием донаторов оксида азота (например, амилнитрит), органических нитратов или нитритов в любых формах.

Применение у пациентов, для которых сексуальная активность нежелательна (например, с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как нестабильная стенокардия, тяжелая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия (артериальное давление менее 90/50 мм рт.ст.)).

Недавно перенесенное нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда.

Наследственные дегенеративные заболевания сетчатки, в том числе пигментный ретинит (меньшая часть таких пациентов имеет генетическое нарушение фосфодиэстеразы сетчатки).

Тяжелая печеночная недостаточность; одновременный прием ритонавира.

Одновременный прием других лекарственных средств для лечения эректильной дисфункции.

Применение препарата у женщин.

Возраст до 18 лет.

С осторожностью следует применять у пациентов с артериальной гипертензией (артериальное давление 170/100 мм рт. ст.).

Жизнеугрожающими аритмиями.

Обструктивными заболеваниями выводного отдела левого желудочка сердца (стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).

Анатомической деформацией полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони).

Потерей зрения на один глаз в результате неартериальной передней ишемической оптической невропатии; заболеваниями, предрасполагающими к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкоз, тромбоцитемия).

Заболеваниями, сопровождающимися кровотечением.

Язвенной болезнью в стадии обострения.

При одновременном приеме альфа- адреноблокаторов.

Силденафил не применяется у женщин.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нежелательные эффекты классифицированы в соответствии с частотой их развития следующим образом: очень часто (> 1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000, <1/1000), очень редко (< 1 /10000), частота неизвестна (частота не может быть определена на основании имеющихся данных).

Нарушения со стороны нервной системы - очень часто: головная боль; часто: головокружение; нечасто: сонливость, гипестезия; редко: острое нарушение мозгового кровообращения, обморок, транзиторная ишемическая атака, эпилептические припадки, в т.ч. рецидивирующие; нечасто: боль в области глазниц, фотофобия, фотопсия (ощущение "вспышек" в глазах"), гиперемия глаз, конъюнктивит, нарушение работы слезного аппарата (сухость в глазах, слезотечение), изменение яркости цветовосприятия; редко: неартериальная передняя ишемическая оптическая нейропатия, окклюзия сосудов сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, ангиосклеретическая ретинопатия, другие нарушения со стороны сетчатки, дефекты полей зрения, диплопия ("двоение в глазах"), глаукома, снижение остроты зрения (в т.ч. вследствие близорукости, повышенной зрительной утомляемости, помутнения стекловидного тела, поражения хрусталика), мидриаз, появление "радужных кругов" вокруг источников света, отек глазного яблока, припухлость в области глаз, отек век, гиперемия конъюнктивы, раздражение глаз, чувство инородного тела в глазу, изменение цвета склеры, другие нарушения со стороны органа зрения.

Нарушения со стороны органа слуха - нечасто: вертиго, шум в ушах; редко: потеря слуха.

Нарушения со стороны сердечно­сосудистой системы - часто: "приливы"; нечасто: ощущение сердцебиения, тахикардия, повышение или снижение артериального давления; редко: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, желудочковая аритмия, внезапная сердечная смерть.

Нарушения со стороны органов дыхания - часто: заложенность носа; нечасто: носовое кровотечение; редко: чувство стеснения в горле, отек или сухость слизистой оболочки полости носа.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта - часто: тошнота, диспепсические явления; нечасто: гастроэзофагеальный рефлюкс, рвота, боль в верхних отделах живота, ощущение сухости во рту; редко: снижение чувствительности.

Аллергические реакции - нечасто: кожная сыпь; частота неизвестна:злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса- Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Нарушения со стороны почек, мочевыводящих путей, репродуктивной системы - нечасто: гематурия; частота неизвестна: приапизм, пролонгированная эрекция, кровоизлияние в половой член, гематоспермия.

Прочие - нечасто: миалгия, боль в конечностях, боль в груди, слабость, ощущение повышения температуры; редко: повышенная раздражимость.

Влияние других лекарственных средств на метаболизм силденафила Метаболизм силденафила происходит, в основном, в печени под действием изоферментов цитохрома Р 450 CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (второстепенный путь).

При совместном применении силденафила и ингибиторов CYP3A4 (таких как кетоконазол, эритромицин, циметидин) отмечено повышение концентрации силденафила в плазме крови.

Циметидин (800 мг) при одновременном приеме с силденафилом (50 мг) вызывает повышение концентрации силденафила в плазме на 56 %.

Эритромицин (по 500 мг два раза в сутки, в течение 5 дней) при однократном приеме силденафила в дозе 100 мг вызывает увеличение AUC силденафила на 182 %.

Несмотря на отсутствие повышения частоты ИЯ, лечение силденафилом в этой группе пациентов следует начинать с дозы 25 мг.

При одновременном применении силденафила (однократно в дозе 100 мг) и ингибитора В ИЧ-протеазы саквинавира (ингибитор CYP3A4, при приеме саквинавира 3 раза/сут в дозе 1200 мг) Спшх силденафила в ингибитором ВИЧ-протеазы, так и ингибитором CYP3A4 (при приеме саквинавира 3 раза/сут. в дозе 1200 мг), на фоне достижения постоянного уровня саквинавира в крови, Стах силденафила в крови повышалась на 140%, a AUC увеличивалась на 210%.

Силденафил не оказывает влияния на фармакокинетические параметры саквинавира.

Другие мощные ингибиторы изофермента CYP3A4, такие как кетоконазол или итраконазол, могут вызывать выраженные изменения фармакокинетики силденафила. Одновременное применение силденафила (однократно в дозе 100 мг) и ритонавира, являющегося ингибитором ВИЧ-протеазы и мощным ингибитором изоферментов системы цитохрома Р450 (при приеме ритонавира по 500 мг 2 раза/сут), Сmax силденафила увеличивалась на 300 % (в 4 раза), a AUC на 1000% (в 11 раз). Через 24 ч концентрация силденафила в плазме крови составляла приблизительно 200 нг/мл (при однократном применении одного силденафила - 5 нг/мл). По этой причине совместное применение силденафила и ритонавира противопоказано. Силденафил не оказывал влияния на метаболизм ритонавира.

Грейпфрутовый сок, слабый ингибитор CYP3A4, может умеренно повышать плазменные концентрации силденафила.

Однократный прием антацида (магния гидроксида/алюминия гидроксида) не влияет на биодоступность силденафила Ингибиторы СУР2С9 (такие как толбутамид, варфарин, фенитоин), CYP2D6 (такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, тиазиды и тиазидоподобные диуретики, петлевые и калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы "медленных" кальциевых каналов и бета-блокаторы), индукторы CYP450 (рифампицин, барбитураты) не оказывают влияния на фармакокинетические параметры силденафила.

Одновременный прием азитромицина (500 мг/сут. в течение 3 дней) не оказывает влияния па AUC, Cmax, Тmax, константу скорости выведения и Т1/2 силденафила или его основного циркулирующего метаболита.

Никорандил обладает свойствами нитратов и активатора калиевых каналов. В связи с наличием нитратного компонента этот препарат характеризуется высокой вероятностью значимого взаимодействия с силденафилом. Босентан (антагонист эндотелина, умеренный индуктор CYP3A4, CYP2C9 и, возможно, CYP2C19) при назначении его в дозах 125 мг дважды в день (достижение равновесной концентрации) при сопутствующем назначении силденафила (80 мг три раза в день, достижение равновесной концентрации) приводи т к снижению AUC силденафила на 62,6 % и Сmax силденафила на 55,4 %.

Влияние силденафила на другие лекарственные средства Силденафил является слабым ингибитором изофермеитов системы цитохрома Р450 - 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и ЗА4 (ИК5о >150 мкМ). Учитывая, что максимальная концентрация силденафила в плазме крови после приема рекомендуемых доз равна 1 мкмоль/л, маловероятно, что силденафил может повлиять на клиренс субстратов этих изоферментов.

Данные о взаимодействии силденафила с чвспецифическими ингибиторами ФДЭ, такими как теофиллин или дипиридамол, отсутствуют.

В соответствии с известным действием на сигнальный путь оксида азота/цГМФ, силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов, как при длительном применении, так и при применении по острым показаниям. В связи с этим применение силденафила в сочетании с нитратами или другими донаторами оксида азота противопоказано.

При совместном приеме альфа- адренобпокатора доксазозипа (4 мг и 8 мг) и силденафила (25 мг, 50 мг и 100 мг) у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы со стабильной гемодинамикой среднее дополнительное снижение систолического/диастолического АД в положении лежа на спине составляло 7/7 мм рг. ст., 9/5 мм рт. ст. и 8/4 мм рт. ст., соответственно, а в положении стоя - 6/6 мм рт. ст., 1 1/4 мм рт. ст. и 4/5 мм рт. ст. соответственно. Сообщается о редких случаях развития у таких пациентов постуральной гипотензии, проявлявшейся в виде головокружений (без обморока). У отдельных чувствительных пациентов, получающих альфа- адреноблокаторы, одновременное применение силденафила может привести к клинически выраженной гипотензии.

Признаков значимого взаимодействия силденафила (50 мг) с толбутамидом (250 мг) или варфарином (40 мг), которые метаболизируются CYP2C9, не выявлено.

Силденафил (50 мг) не вызывает дополнительного увеличения времени кровотечения при приеме ацетилсалициловой кислоты (150 мг). Силденафил (50 мг) не усиливает гипотензивное действие этанола у здоровых добровольцев при максимальном уровне этанола в крови в среднем 80 мг/дл.

У пациентов с артериальной гипертензией признаков взаимодействия силденафила (100 мг) с амлодипином не выявлено. Среднее дополнительное снижение АД в положении лежа составляет: систолического - на 8 мм рт. ст., диастолического - на 7 мм рг.ст. Применение силденафила в сочетании с антигипергензивными средствами не приводит к возникновению дополнительных побочных эффектов.

Внутрь, примерно за 1 час до планируемой сексуальной активности.

Разовая доза для взрослых - 50 мг 1 раз в сутки. С учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг. Максимальная разовая доза - 100 мг 1 раз в сутки.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) рекомендуется снизить дозу препарата Торнетис® до 25 мг. Поскольку у пациентов с печеночной недостаточностью снижается выведение силденафила, рекомендуемая доза препарата Торнетис® - 25 мг. Корректировки дозы препарата Торнетис® у пожилых пациентов не требуется.

При совместном применении с ингибиторами изофермента CYP3A4 (эритромицин, саквинавир, кетоконазол, итраконазол) начальная доза препарата Торнетис® должна составлять 25 мг.

Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, начинать принимать препарат Торнетис® следует только после того, как будет достигнута стабилизация гемодинамики у этих пациентов. Следует рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы препарата Торнетис®.

Симптомы: головная боль, "приливы" крови к коже лица, головокружение, диспепсия, заложенность носа, нарушение зрения.

В исследованиях у здоровых добровольцев при однократном приеме препарата в дозах до 800 мг нежелательные явления были сопоставимы с таковыми при приеме силденафила в более низких дозах, но встречались чаще.

В случае передозировки необходимо принять стандартные симптоматические меры. Диализ не ускоряет выведение препарата, поскольку силденафил прочно связывается с белками плазмы крови и не выводится с мочой.

Для диагностики нарушений эрекции, определения их возможных причин и выбора адекватного лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное физикальное обследование.

При наличии заболеваний сердечно­сосудистой системы сексуальная активность может представлять определенный риск, поэтому перед началом любой терапии по поводу эректильной дисфункции пациент должен быть тщательно обследован на предмет наличия сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Применение силденафила противопоказано у пациентов с сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, перенесенным в последние 6 месяцев инфарктом миокарда или инсультом, артериальной гипотонией (АД < 90/50 мм рт. ст.).

Применение силденафила в дозах до 100 мг не приводило к клинически значимым изменениям ЭКГ у здоровых добровольцев.

Силденафил оказывает системное вазодилатирующее действие, приводящее к преходящему снижению артериального давления, что не является клинически значимым явлением у большинства пациентов. Максимальное снижение систолического артериального давления (АД) в положении лежа после приема силденафила в дозе 100 мг составило 8,3 мм рт. ст., а диастолического АД - 5,3 мм рт. ст. Более выраженное, но также переходящее снижение АД отмечалось у пациентов, принимающих нитраты. Повышенная восприимчивость к вазодилататорам наблюдается у пациентов с обструктивными заболеваниями левого желудочка (стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также с редко встречающимся синдромом множественной системной атрофии, проявляющимся тяжелым нарушением регуляции артериального давления со стороны вегетативной нервной системы. Также силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов. Поскольку применение комбинации силденафила и альфа-адрепоблокаторов связано с риском развития клинически выраженной постуральной гипотензии у некоторых пациентов, подобную комбинацию следует применять с осторожностью. Этот побочный эффект может развиваться в течение 4 ч после приема силденафила. Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии пациентов начинать принимать силденафил следует только после того, как будет достигнута стабилизация гемодинамики у этих пациентов. Начинать лечение силденафилом следует с дозы 25 мг. Кроме того, врач должен проиифомировать пациента о том, какие действия следует предпринять в случае появления симптомов постуральной гипотензии.

Силденафил усиливает антиагрегантный эффект нитропруссида натрия (донатора оксида азота) на тромбоциты человека in vitro.

Сведения о безопасности применения силденафила у пациентов с нарушениями свертываемости крови или активными пептическими язвами отсутствуют, поэтому его следует применять с осторожностью.

В некоторых постмаркетинговых и клинических исследованиях с использованием всех ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил, сообщалось о случаях внезапного снижения или потери слуха. Однако в большинстве случаев у этих внезапного снижения или потери слуха необходимо прекратить терапию силденафилом, и немедленно проконсультироваться с врачом.

Безопасность и эффективность силденафила совместно с другими средствами лечения нарушений эрекции не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется.

У пациентов имелись факторы риска развития данной патологии, и не было выявлено никакой корреляции между применением ингибиторов ФДЭ5 и внезапным снижением или потерей слуха. Пациента следует предупредить о том, что в случае внезапного снижения или потери слуха необходимо прекратить терапию силденафилом и немедленно проконсультироваться с врачом. Поступали сообщения о случаях потери зрения на фоне приема силденафила и других ингибиторов ФДЭ5. В рамках одного наблюдательного исследования была получена информация о случаях развития такого редкого состояния, как неартериальная передняя ишемическая нейропатия. Пациенты должны быть уведомлены о необходимости немедленного прекращения приема силденафила и обращения к врачу в случае внезапного нарушения зрения.

У некоторых пациентов через 1 ч после приема силденафила в дозе 100 мг с помощью теста Фарнсворта-Мунселя 100 выявлено легкое и преходящее нарушение способности различать оттенки цвета (синего/зеленого). Через 2 ч после приема препарата эти изменения отсутствовали. Считается, что нарушение цветового зрения вызывается ингибированием ФДЭ6, которая участвует в процессе передачи света в сетчатке глаза. Безопасность и эффективность силденафила при совместном применении с другими средствами для лечения нарушений эрекции не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется.

Силденафил, как и другие препараты, используемые для лечения эректильной дисфункции, следует с осторожностью применять у пациентов с анатомическими деформациями полового члена, с заболеваниями, предрасполагающими к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкозы). В случае возникновения эрекции более четырех часов следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Приапизм, в случае отсутствия своевременного лечения, может приводить к повреждению тканей полового члена и необратимой потере потенции.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Данных об отрицательном влиянии Торнетис® в рекомендуемых дозах на способности к управлению автомобилем или работе с механизмами нет. Однако поскольку при приеме препарата возможно снижение АД, развитие хроматопсии, затуманенного зрения, следует внимательно относиться к индивидуальному действию препарата в указанных ситуациях, особенно в начале лечения и при изменении режима дозирования.