Амитриптилин 25мг 50 шт. таблетки

Состав, форма выпуска и упаковка

Таблетки - 1 таб.:

• Действующее вещество: амитриптилина гидрохлорид - 28,3 мг, в пересчете на амитриптилин - 25 мг;
• Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат (сахар молочный), крахмал картофель­ный, целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный (аэросил), желатин, кальция стеарат.

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фоль­ги алюминиевой печатной лакированной. По 50 таблеток в банку полимерную из полиэтилена низкого давления с крышкой навинчиваемой из полиэтилена низкого или высокого давления или крышкой натягиваемой с контролем первого вскрытия из полиэтилена низкого или высокого давления и амортиза­тором (или без него) или в банку полимерную из полипропилена или полиэтилена низкого или высокого давления, или смеси полиэтилена высокого, низкого давления и полипропи­лена с крышкой натягиваемой с контролем первого вскрытия из полиэтилена высокого давления или смеси полиэтилена высокого, низкого давления и полипропилена и аморти­затором (или без него). По 5 контурных ячейковых упаковок или каждую банку вместе с инструкцией по медицинскому применению помещают в пачку.

Описание лекарственной формы

Таблетки от белого с сероватым до белого с желтоватым оттенком цвета, круг­лые плоскоцилиндрические с фаской.

Фармакотерапевтическая группа

Антидепрессант.

Фармакокинетика

Всасывание. После приема внутрь амитриптилин быстро и полностью всасывается из же­лудочно-кишечного тракта. Биодоступность амитриптилина составляет 30 - 60 %, его ак­тивного метаболита нортриптилина - 46 - 70 %.

Распределение. Концентрация амитриптилина в плазме крови разных пациентов суще­ственно различается. Амитриптилин в значительной степени (на 95 %) связывается с бел­ками плазмы крови. Максимальная концентрация в плазме крови (Сmах) - 0,04 - 0,16 мкг/мл.

Время достижения максимальной концентрации (TCmax) после приема внутрь - 4 - 8 ч, а равновесная концентрация наступает примерно через неделю после начала лечения. Объ­ем распределения равен примерно 5 - 10 л/кг. Эффективные терапевтические концентра­ции в крови для амитриптилина - 50 - 250 мг/мл, для нортриптилина - 50 - 150 мг/мл. И амитриптилин, и нортриптилин проникают через плаценту и выводятся с грудным моло­ком.

Метаболизм. Амитриптилин метаболизируется в печени и в значительной степени (около 50 %) подвергается метаболизму при первичном прохождении через печень. При этом амитриптилин подвергается N-деметилированию изоферментами цитохрома Р450 с обра­зованием активного метаболита - нортриптилина. И амитриптилин, и нортриптилин также подвергаются в печени гидроксилированию. N-окси и 10-гидроксиметаболит амитрипти­лина и 10-гидроксинортриптилин тоже активны. И амитриптилин, и нортриптилин конъ­югируются с глюкуроновой кислотой, и эти конъюгаты становятся неактивны. Основным фактором, определяющим почечный клиренс, и, соответственно, концентрацию в плазме крови, является скорость гидроксилирования. У небольшой доли людей наблюдается ге­нетически обусловленное замедленное гидроксилирование. У пациентов с нарушением функции печени время полувыведения амитриптилина и нортриптилина в плазме крови увеличено.

Выведение. Период полувыведения (Т1/2) из плазмы крови - 9 - 46 ч для амитриптилина и 18 - 95 ч для нортриптилина. Выводится амитриптилин преимущественно почками и через кишечник в виде метаболитов. Только небольшая часть принятой дозы амитриптилина выводится через почки в неизменном виде. У пациентов с нарушением функции почек выведение метаболитов амитриптилина и нортриптилина замедлено, хотя метаболизм как таковой не изменяется. Из-за связи с белками крови амитриптилин не удаляется из плазмы крови путем гемодиализа.

Пожилые пациенты. У пожилых пациентов отмечается увеличение Т% и уменьшение кли­ренса амитриптилина вследствие снижения скорости метаболизма.

Пациенты с нарушением функции печени. Нарушения функции печени могут приводить к замедлению метаболизма амитриптилина и повышению его плазменных концентраций.

Пациенты с нарушением функции почек. Почечная недостаточность не влияет на кинетику препарата.

Фармакодинамика

Амитриптилин - трициклический антидепрессант из группы неизбирательных ингибито­ров нейронального захвата моноаминов.

Обладает сильным периферическим и центральным антихолинергическим действием, обусловленным высоким сродством к м-холинорецепторам; сильным седативным эффек­том, связанным со сродством к Н1-гистаминовым рецепторам, и альфа-адреноблокирующим действием.

Обладает свойствами антиаритмического лекарственного средства подгруппы Iа, подобно хинидину в терапевтических дозах замедляет желудочковую проводимость (при передо­зировке может вызвать тяжелую внутрижелудочковую блокаду).

Механизм антидепрессивного действия связан с увеличением концентрации норадренали­на в синапсах и/или серотонина в центральной нервной системе (ЦНС). Накопление этих нейромедиаторов происходит в результате ингибирования обратного их захвата мембра­нами пресинаптических нейронов. При длительном применении снижает функциональ­ную активность бета-адренергических и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равно­весие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. При тревожно-­депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления. Не ингибирует фермент моноаминооксидазу (МАО). Антидепрессивное действие развивается в течение 2-3 недель после начала применения.

Показания к применению

Эндогенные депрессии и другие депрессивные расстройства.

Противопоказания к применению

- Повышенная чувствительность к амитриптилину и другим компонентам препарата;

- непереносимость галактозы, дефицит лактозы или глюкозо-галактозная мальаб­сорбция;

- одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) и в течение 2-х недель после их отмены;

- инфаркт миокарда (острый и восстановительный периоды), нарушения атриовен­трикулярной и внутрижелудочковой проводимости (блокады любой степени), аритмии, сердечная недостаточность, брадикардия, врожденный синдром удлиненного QT, а также одновременное применение с препаратами, приводящими к удлинению интервала QT;

- острый делирий;

- паралитический илеус, кишечная непроходимость;

- пилоростеноз;

- острая алкогольная интоксикация;

- острая интоксикация снотворными, анальгезирующими и психоактивными лекар­ственными средствами;

- закрытоугольная глаукома;

- гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи;

- гипокалиемия;

- детский и подростковый возраст до 18 лет;

- беременность;

- период грудного вскармливания.

Беременность и лактация, фертильность, детский возраст

Применение препарата во время беременности не рекомендуется. Во время беременности амитриптилин следует применять, только если предполагаемая польза для матери превы­шает потенциальный риск для плода. Применение высоких доз трициклических антиде­прессантов в первом и третьем триместре беременности может негативно сказаться на психофизическом развитии новорожденного, включая изменение поведения и неврологи­ческих функций.

При назначении амитриптилина беременным женщинам, у новорожденных отмечались сонливость, ажитация и угнетение дыхания, а при назначении нортриптилина (метаболит амитриптилина) - задержка мочи. В случае применения амитриптилина во время беремен­ности, особенно в III триместре, необходимо предупредить пациентку о высоком риске негативного воздействия на плод.

Применение амитриптилина в период грудного вскармливания не рекомендуется, по­скольку действующее вещество проникает в грудное молоко. Установлено, что отношение концентраций амитриптилина "грудное молоко/плазма крови" составляет 0,4 - 1,5. У ре­бенка, находящегося на грудном вскармливании матерью, принимающей амитриптилин, могут возникать нежелательные реакции, описанные в разделе "Побочное действие".

При необходимости приема препарата следует воздержаться от кормления грудью.

Побочные действия

Нежелательные реакции (НР) сгруппированы по системам и органам в соответствии со словарем MedDRA и классификацией частоты развития НР ВОЗ: очень часто (≥ 1/10); ча­сто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100); редко (≥ 1/10000, но < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Нечасто: угнетение костномозгового кроветворения, агранулоцитоз, лейкопения, тромбо­цитопения, эозинофилия.

Нарушения со стороны иммунной системы

Редко: ангионевротический отек, отек лица и губ.

Эндокринные нарушения

Редко: гипо- или гипергликемия.

Нарушения метаболизма и питания

Часто: анорексия

Нечасто: увеличение массы тела при длительном применении.

Редко: снижение массы тела, нарушение толерантности к глюкозе.

Частота неизвестна: гиперкалиемия.

Психические нарушения

Очень часто: спутанность сознания (спутанность сознания у пожилых пациентов характе­ризуется беспокойством, нарушением сна, затруднением запоминания, психомоторным возбуждением, беспорядочностью мыслей, бредом), дезориентация.

Часто: тревога, возбуждение, раздражительность, психоз, галлюцинации, нарушение кон­центрации внимания.

Нечасто: когнитивные нарушения, маниакальный синдром, гипомания, мания, тревога, бессонница, ночные кошмары.

Редко: агрессивность, делирий (у взрослых), галлюцинации (у больных шизофренией). Очень редко: суицидные мысли, суицидное поведение.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто: седативное действие (вялость, склонность ко сну), тремор, головокружение, головная боль.

Часто: снижение концентрации внимания, нарушение вкуса, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, бессонница, парестезии, атаксия, акатизия, паркинсонизм, перифе­рическая невропатия.

Нечасто: экстрапирамидные нарушения (поздняя дискинезия, смазанная речь, повышение судорожной готовности, судороги).

Нарушения со стороны органа зрения

Очень часто: снижение остроты зрения, нарушения аккомодации (в процессе лечения мо­гут потребоваться очки для чтения).

Часто: мидриаз.

Нечасто: повышение внутриглазного давления.

Редко: потеря способности к аккомодации, усугубление узкоугольной глаукомы.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Очень часто: шум в ушах.

Нарушения со стороны сердца

Очень часто: аритмия, нарушение сердечной проводимости, регистрируемые лишь на ЭКГ, но не проявляющиеся клинически (увеличение интервала QT, расширение комплек­са QRS), экстрасистолия, ощущение сердцебиения, тахикардия.

Нечасто: сердечная недостаточность (ухудшение имеющегося нарушения функции серд­ца), неспецифические изменения на ЭКГ у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца.

Очень редко: фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, асистолия, инфаркт миокарда.

Нарушения со стороны сосудов

Очень часто: ортостатическая гипотензия.

Нечасто: повышение артериального давления.

Желудочно-кишечные нарушения

Часто: сухость слизистой оболочки полости рта, нарушение вкуса (горький или соленый привкус во рту), ощущение дискомфорта в эпигастрии, гастралгия, запор, тошнота, изжо­га, стоматит, потемнение языка, увеличение слюнных желез.

Нечасто: диарея, рвота, отек языка.

Редко: паралитическая кишечная непроходимость.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Нечасто: холестатическая желтуха, нарушение функции печени, гепатит.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Очень часто: повышенное потоотделение.

Нечасто: сыпь, зуд, кожные васкулиты, крапивница.

Редко: фотосенсибилизация, алопеция.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Часто: задержка мочи, задержка начала мочеиспускания, поллакиурия.

Редко: глюкозурия.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Очень часто: ослабление или увеличение полового влечения.

Часто: у мужчин - импотенция, нарушение эрекции.

Редко: у мужчин - задержка эякуляции, гинекомастия; у женщин - галакторея, задержка оргазма, потеря способности к достижению оргазма.

Общие нарушения и реакции в месте введения

Очень часто: утомляемость.

Редко: гиперпирексия.

Синдром "отмены": после длительного применения при резком прекращении приема мо­гут возникать такие нежелательные реакции, как тошнота, рвота, диарея, головная боль, недомогание, бессонница, необычные сновидения, необычное возбуждение, раздражи­тельность; после длительного применения при постепенной отмене - раздражительность, нарушения сна, необычные сновидения. Эти симптомы не свидетельствуют о развитии привыкания к препарату. Редко отдельные случаи маниакального состояния или гипома­нии возникали в течение 2 - 7 дней после прекращения длительного лечения трицикличе­скими антидепрессантами.

Сообщалось о развитии суицидальных мыслей или поведения в ходе лечения амитриптилином или после его отмены.

Лабораторные и инструментальные данные

Очень часто: изменение на ЭКГ: удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS. Нечасто: изменение секреции антидиуретического гормона (АДГ).

Редко: отклонение от нормы печеночных проб, повышение активности щелочной фосфа­тазы, трансаминаз.

Взаимодействие с лекарственными средствами и другими веществами

Фармакодинамическое взаимодействие

Совместное применение с серотонинергическими действующими веществами (такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина (СИОЗСиН), ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), препараты лития, триптаны, трамадол, линезолид, L-триптофан, препараты Зверобоя продырявленного) может вызывать развитие серотонинового синдрома.

Ингибиторы МАО

Одновременный приём амитриптилина и ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) может вызвать серотониновый синдром (возможны ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонус, гипертермия). Амитриптилин может быть назначен через 14 дней после пре­кращения лечения необратимыми ингибиторами МАО и как минимум через 1 день после прекращения терапии обратимым ингибитором МАО типа А - моклобемидом. Ингибито­ры МАО могут быть назначены через 14 дней после окончания приема амитриптилина.

СИОЗС

Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении амитриптилина с СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин). Их одновременное назначение приводит к повыше­нию концентрации амитриптилина в плазме крови вследствие ингибирования изофермен­та CYP2D6, участвующего в метаболизме ТЦА. Пациенты, получающие такую терапию должны находиться под строгим наблюдением врача из-за риска развития токсических реакций.

Антихолинергические препараты

Поскольку ТЦА, в том числе амитриптилин, могут усиливать действие антихолинергиче­ских препаратов на органы зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь, следует избегать их одновременного применения из-за риска развития паралитической кишечной непроходи­мости.

При приеме ТЦА в сочетании с антихолинергическими препаратами или нейролептиками, особенно в жаркую погоду, возможно развитие гиперпирексии.

Симпатомиметики

Амитриптилин может усиливать действие адреналина, норадреналина, эфедрина, изопреналина, фенилэфрина и фенилпропаноламина на сердечно-сосудистую систему. Вслед­ствие этого не стоит применять анестетики, противоотечные средства и другие препараты, содержащие эти вещества, одновременно с амитриптилином.

Препараты, снижающие симпатическую активность

Амитриптилин может снижать гипотензивный эффект гуанетидина, бетанидина, резерпи­на, клонидина и метилдопы. При одновременном приеме ТЦА необходимо скорректиро­вать гипотензивную терапию.

Препараты, угнетающие ЦНС

При одновременном применении с блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов, клонидином, алкоголем и барбитуратами возможно усиление угнетающего действия на ЦНС. Амитриптилин может усиливать эффекты и других препаратов, угнетающих ЦНС.

Препараты, удлиняющие интервал QT

Одновременный прием амитриптилина и препаратов, удлиняющих интервал QT: антиаритмиков (хинидин), антигистаминных препаратов (астемизол и терфенадин), некоторых нейролептиков (особенно пимозида и сертиндола), цизаприда, галофантрина и соталола - повышает риск развития желудочковой аритмии.

Противогрибковые препараты

Противогрибковые препараты, такие как флуконазол и тербинафин, повышают концен­трацию трициклических антидепрессантов в крови и, соответственно, их токсичность. Возможны обмороки и развитие пароксизмов желудочковой тахикардии (torsade de pointes).

Барбитураты и индукторы микросомальных ферментов печени

Барбитураты и другие индукторы микросомальных ферментов печени, например рифам­пицин и карбамазепин могут усилить метаболизм ТЦА, и в результате чего понизить концентрацию ТЦА в плазме крови и уменьшить их эффективность.

Циметидин и метилфенидат, а также блокаторы "медленных" кальциевых каналов

При одновременном применении с циметидином, метилфенидатом и блокаторами "мед­ленных" кальциевых каналов возможно замедление метаболизма амитриптилина, повы­шение его концентрации в плазме крови и развитие токсических эффектов.

Нейролептики

При совместном назначении с нейролептиками следует учитывать, что ТЦА и нейролеп­тики взаимно ингибируют метаболизм друг друга, снижая порог судорожной готовности. При совместном применении может требоваться коррекция дозы этих препаратов. Следу­ет избегать одновременного применения амитриптилина, снотворных средств и нейролеп­тиков (дроперидола) из-за усиления седативного эффекта.

Непрямые антикоагулянты

При одновременном применении амитриптилина и непрямых антикоагулянтов (производ­ных кумарина или индадиона) возможно повышение антикоагулянтной активности по­следних.

Глюкокортикостероидные средства

Амитриптилин может усиливать депрессию, вызванную глюкокортикостероидами (ГКС).

Противосудорожные средства

При совместном применении с противосудорожными ЛС возможно усиление угнетающе­го действия на ЦНС, снижение порога судорожной готовности (при использовании в вы­соких дозах) и снижение эффективности последних.

Антитиреоидные средства

Из-за риска развития аритмий необходимо соблюдать особую осторожность при назначе­нии амитриптилина пациентам с гиперфункцией щитовидной железы или пациентам, по­лучающим антитиреоидные препараты.

Одновременный прием амитриптилина и ЛС для лечения тиреотоксикоза повышает риск развития агранулоцитоза.

Холиноблокаторы, фенотиазины и бензодиазепины

При совместном применении с холиноблокаторами, фенотиазинами и бензодиазепинами возможно взаимное усиление седативного и центрального холиноблокирующего эффектов и риска возникновения эпилептических припадков (снижение порога судорожной готов­ности).

Пероральные контрацептивы

Эстрогенсодержащие пероральные противозачаточные лекарственные средства и эстроге­ны могут повышать биодоступность амитриптилина. Для восстановления эффективности или снижения активности может быть необходимым уменьшение дозы или эстрогена, или амитриптилина. Однако, может потребоваться и отмена препарата.

Ингибиторы ацетальдегиддегидрогеназы

Совместное применение с дисульфирамом и другими ингибиторами ацетальдегиддегид­рогеназы может увеличить риск развития психотических состояний и спутанности созна­ния.

Фенитоин

ТЦА могут повышать сывороточную концентрацию фенитоина и, соответственно, повы­шать риск возникновения его токсических эффектов (атаксия, гиперрефлексия, нистагм, тремор).

Зверобой продырявленный

Одновременное применение амитриптилина и препаратов, содержащих Зверобой проды­рявленный, может привести к усилению метаболизма амитриптилина и снижению макси­мальной сывороточной концентрации амитриптилина на 20 % вследствие индукции его метаболизма изоферментом CYP3A4 печени. Теоретически возможно повышение риска возникновения серотонинового синдрома.

Литий

При одновременном применении препаратов лития и трициклических антидепрессантов может повышаться риск возникновения психотических симптомов и токсических ослож­нений со стороны ЦНС даже на фоне терапевтических концентраций лития в плазме кро­ви. Описаны случаи возникновения мании, миоклонуса, тремора, тонико-клонических су­дорог, расстройств памяти, спутанности сознания, дезорганизации мышления, галлюци­наций, серотонинового синдрома и злокачественного нейролептического синдрома, начи­навшихся через несколько дней после начала комбинированной терапии, в большинстве случаев требовалась отмена терапии либо ТЦА, либо препаратов лития. Пожилые пациен­ты особенно предрасположены к возникновению таких реакций.

Способ применения и дозы

Доза определяется врачом индивидуально для каждого пациента, и ее следует строго при­держиваться. Назначают внутрь во время или после еды, не разжевывая.

Начальная суточная доза при приеме внутрь составляет 25 - 50 мг, разделенная на 2 прие­ма в течение дня, либо в виде однократного приема за 2 часа до сна. Затем дозу постепен­но увеличивают на 25 - 50 мг до получения желаемого антидепрессивного эффекта. Опти­мальная суточная терапевтическая доза составляет 150 - 200 мг (максимальная часть дозы принимается на ночь). При тяжелых депрессиях, резистентных к терапии, дозу увеличи­вают до 300 мг в условиях стационара (максимальная доза для амбулаторных пациентов - 150 мг/сут).

После получения стойкого антидепрессивного эффекта через 2 - 4 недели дозы постепен­но и медленно снижают. В случае появления признаков депрессии при снижении доз необходимо вернуться к прежней дозе. Если состояние пациента не улучшается в течение 3 - 4 недель лечения, то дальнейшая терапия нецелесообразна.

Длительность терапии. Антидепрессивное действие обычно проявляется через 2 - 4 не­дели. Лечение антидепрессантами является симптоматическим и должно быть достаточно длительным. Средняя продолжительность терапии обычно составляет 6 мес. и более с це­лью предупреждения рецидива.

Пожилые пациенты (старше 65 лет). Пожилые люди более чувствительны к м-холиноблокирующим нежелательным эффектам амитриптилина. У пациентов пожилого возраста рекомендуемая начальная доза 25 мг/сут за 2 часа перед сном. Дальнейшее по­вышение дозы следует проводить постепенно через день, достигая при необходимости до­зы 75 - 100 мг/сут. Необходимо проведение дополнительного обследования перед назна­чением повторного курса лечения. Суточные дозы выше 100 мг следует использовать с осторожностью.

Пациенты с нарушением функции почек. При нарушении функции почек коррекция дозы не требуется.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью доза амитриптилина должна быть уменьшена. При нарушении функции печени и замедле­нии метаболизма препарат следует применять с осторожностью. В зависимости от кон­центрации амитриптилина в плазме крови возможна коррекция дозы.

Прекращение терапии. При прекращении терапии отмену препарата рекомендуется про­водить постепенно в течение нескольких недель во избежание развития синдрома "отме­ны". Симптомы отмены: головная боль, тошнота, рвота, диарея, недомогание, нарушение сна, необычные сновидения, ажитация, двигательное беспокойство, раздражительность и общее плохое самочувствие. Эти симптомы не являются признаками зависимости от пре­парата. Если вы забыли принять свою ежедневную дозу, рекомендуется подождать до времени следующего приема по расписанию и принять однократную дозу.

Повторный курс терапии. При назначении повторного курса лечения амитриптилином пациенту необходимо провести дополнительное общее клиническое обследование.

Передозировка

Специфического антидота для купирования симптомов острого отравления ТЦА нет.

У взрослых пациентов прием более 500 мг препарата вызывает умеренно выраженную или тяжелую интоксикацию. Передозировка амитриптилином (более 1000 мг) может привести к летальному исходу. Имеется сообщение о фатальной аритмии, возникшей через 56 часов после передозировки амитриптилина.

Симптомы

Симптомы могут развиваться медленно и незаметно или же резко и внезапно. В течение первых часов наблюдаются сонливость или возбуждение, ажитация и галлюцинации.

Антихолинергические симптомы: мидриаз, тахикардия, задержка мочи, сухость слизи­стых оболочек, замедление моторики кишечника, судороги, повышение температуры, одышка, дизартрия, судорожные припадки, ригидность мышц, рвота, внезапное угнетение ЦНС. Угнетение сознания вплоть до комы различной степени тяжести: сонливость, дез­ориентация, спутанность сознания, ступор, кома, психомоторное возбуждение, галлюци­нации, делириозные расстройства, дыхательная недостаточность.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии (желудочковая тахиа­ритмия, нарушения сердечного ритма по типу torsade des pointes, фибрилляция желудоч­ков). На ЭКГ характерно удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, удлине­ние интервала QT, уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST и блокада внутрисердечной проводимости различной степени, которая может прогрессировать вплоть до остановки сердца. Расширение комплекса QRS обычно коррелирует с тяжестью токсических эффектов вследствие острой передозировки. Сердечная недостаточность, снижение артериального давления, кардиогенный шок.

Метаболический ацидоз, гипокалиемия и гипонатриемия.

После пробуждения вновь возможна спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации, атаксия.

Лечение

Прекращение лечения амитриптилином.

Госпитализация (в отделение интенсивной терапии). Лечение носит симптоматический и поддерживающий характер. Зондирование и промывание желудка, даже если после прие­ма препарата внутрь прошло длительное время, с предварительным назначением активи­рованного угля. В случае тяжелой интоксикации необходимо вводить 1 - 3 мг физостигмина внутривенно. Поскольку физостигмина салицилат быстро метаболизируется, его необходимо вводить повторно, несколько раз, в случае возникновения любого угрожаю­щего жизни осложнения (аритмия, судороги, глубокая кома). Тщательное наблюдение, даже если случай кажется не осложненным. Наблюдение за уровнем сознания, пульсом, артериальным давлением и дыханием. Частый контроль за уровнем электролитов в сыво­ротке крови и газов крови. Контроль проходимости дыхательных путей при необходимо­сти должен осуществляться с использованием интубации. Для предотвращения возмож­ной остановки дыхания рекомендуется использовать аппарат искусственного дыхания (ИВЛ). Постоянный ЭКГ-мониторинг и контроль функции сердца в течение 3 - 5 дней.

При расширении интервалов QRS, сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма положительного эффекта можно добиться при сдвиге pH в щелочную сторону (за счет введения бикарбоната или умеренной гипервентиляции) и путем быстрой инфузии гипертонического раствора хлорида натрия (100 - 200 ммоль Na). Возможно применение соответствующих антиаритмиков, например, лидокаина при желудочковых аритмиях в дозе 50 - 100 мг в/в (1 - 1,5 мг/кг), затем 1 - 3 мг/мин методом в/в инфузии.

Амитриптилин не выводится с помощью гемодиализа.

При необходимости применяют кардиоверсию, дефибрилляцию. Циркуляторную недоста­точность корректируют с помощью плазмозаменяющих растворов, а в тяжелых случаях проводят инфузию добутамина (вначале - 2 - 3 мкг/кг/мин с дальнейшим повышением до­зы в зависимости от эффекта). Возбуждение и судороги могут быть купированы диа­зепамом.

При метаболическом ацидозе следует начинать стандартную терапию.

Диализ неэффективен, т. к. концентрация амитриптилина в крови низкая.

Реакции на передозировку у разных больных существенно различаются.

У взрослых умеренная или выраженная интоксикация развивается при приеме амитрипти­лина в дозе более 500 мг, при приеме дозы около 1000 мг возможен летальный исход.

Меры предосторожности и особые указания

При судорожных расстройствах, хроническом алкоголизме, одновременном приеме с ан­типсихотическими и снотворными средствами, заболеваниях крови, бронхиальной астме, угнетении костно-мозгового кроветворения, ишемической болезни сердца, тахикардии, артериальной гипертензии, гиперфункции щитовидной железы, снижении моторной функции желудочно-кишечного тракта (риск возникновения паралитической кишечной непроходимости), гиперплазии предстательной железы, нарушениях мочеиспускания, ги­потонии мочевого пузыря, нарушениях функции печени, нарушениях функции почек, ши­зофрении (хотя при его приеме обычно не происходит обострения продуктивной симпто­матики), параноидной симптоматике, биполярном аффективном расстройстве (после вы­хода из депрессивной фазы), у лиц, предрасположенных к повышению внутриглазного давления, плоской передней камере глаза и остром угле камеры глаза (при узком угле пе­редней камеры), у лиц с эпилепсией в анамнезе, в пожилом возрасте, одновременном при­еме с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективны­ми ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН).

Если у Вас одно из перечисленных заболеваний, перед применением препарата обязатель­но проконсультируйтесь с врачом.

Перед началом лечения необходим контроль артериального давления (АД) (у пациентов с пониженным или лабильным АД оно может снижаться еще в большей степени). Необходима осторожность при резком переходе в вертикальное положение из положения "лежа" или "сидя".

Депрессия сопровождается повышенным риском суицидальных мыслей, самоповрежде­ний и суицида (суицидальных событий). Этот риск сохраняется до значительного улучше­ния состояния. Так как улучшение может не наступить в течение первых нескольких недель лечения или дольше, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением до появления такого улучшения. В клинической практике широко распространено увели­чение риска суицида на ранних стадиях выздоровления.

Прочие психиатрические состояния, по поводу которых назначается амитриптилин, также могут сопровождаться повышенным риском суицидальных событий. Кроме того, эти со­стояния могут сопутствовать большому депрессивному расстройству. Поэтому при лече­нии пациентов с другими психиатрическими состояниями должны соблюдаться те же ме­ры предосторожности, что и при лечении пациентов с большим депрессивным расстрой­ством.

Известно, что пациенты со связанными с суицидом событиями в анамнезе или в значи­тельной степени проявляющие суицидальное мышление, перед началом лечения имеют больший риск суицидальных мыслей или суицидальных поступков и должны тщательно наблюдаться во время лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых испытаний антиде­прессантов с участием взрослых пациентов с психиатрическими нарушениями продемон­стрировал наличие повышенного риска суицидального поведения у пациентов моложе 25 лет, получающих антидепрессанты, по сравнению с группой плацебо.

Тщательное наблюдение за пациентами, особенно имеющими высокий риск, должно со­провождать лекарственную терапию особенно на ранних ее стадиях и после изменений дозы. Необходимо предупредить пациентов (и осуществляющих уход за ними) о необхо­димости отслеживать любое клиническое ухудшение состояния, суицидальное поведение или суицидальные мысли, необычные изменения поведения, и немедленно обращаться за консультацией к врачу при появлении таких симптомов.

Необходимо соблюдать осторожность при применении амитриптилина у пациентов, полу­чающих ингибиторы или индукторы изофермента СУР3Л4 системы цитохрома Р450. Препарат содержит лактозу. Пациентам с редко встречающейся наследственной неперено­симостью галактозы, дефицитом лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не сле­дует принимать этот препарат. Если у вас непереносимость некоторых сахаров, обрати­тесь к лечащему врачу перед приемом данного лекарственного препарата.

Амитриптилин не следует назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет из-за недо­статочности данных об эффективности и безопасности ТЦЛ у этой группы пациентов. Применение амитриптилина у пациентов всех возрастных групп связано с риском возник­новения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Перед началом лечения амитриптилином пациенту необходимо провести коррекцию гипокалиемии. В период лечения в отдельных случаях может развиваться агранулоцитоз или гипокалиемия, в связи с этим рекомендуется контроль периферической крови, особенно при повышении температуры тела, развитии гриппоподобных симптомов и тонзиллита; при длительной терапии - контроль функций сердечно-сосудистой системы (ССС) и пече­ни. У пожилых пациентов и пациентов с заболеваниями ССС следует контролировать ча­стоту сердечных сокращений, АД, электрокардиограмму (ЭКГ). На ЭКГ возможно появ­ление клинически незначимых изменений (сглаживание зубца Т, депрессия сегмента S-T, расширение комплекса QRS).

Во время пострегистрационного наблюдения были зарегистрированы случаи удлинения интервала QT и аритмии. Следует соблюдать осторожность у пациентов с выраженной брадикардией, некомпенсированной сердечной недостаточностью, а также у пациентов, принимающих другие лекарственные средства, которые могут увеличить интервал QT. Как известно, электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия) являются состояниями, которые могут повысить риск развития аритмий.

При применении высоких доз возможно развитие нарушений ритма сердца и тяжелого снижения артериального давления. У пациентов, страдающих заболеваниями сердца, эти явления могут возникнуть при назначении обычной дозы.

При развитии маниакального состояния амитриптилин должен быть отменен. Эпидемиологические исследования выявили повышенный риск развития сахарного диабе­та у пациентов с депрессией, получающих ТЦА. Таким образом, пациенты с установлен­ным диагнозом сахарного диабета или факторами риска развития сахарного диабета, при­нимающие амитриптилин, должны проходить соответствующее обследование с определе­нием содержания глюкозы в крови.

У пациентов с сахарным диабетом лечение амитриптилином может изменять действие ин­сулина и концентрацию глюкозы в крови, поэтому может потребоваться корректировка дозы инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.

Применение анестетиков во время курса лечения три/тетрациклическими антидепрессан­тами может увеличить риск возникновения аритмии и снижения артериального давления. Следует по возможности прекратить прием амитриптилина за несколько дней до хирурги­ческого вмешательства. В случае необходимости неотложного хирургического вмеша­тельства анестезиолог должен быть предупрежден о лечении пациента препаратом.

В период лечения следует исключить употребление алкоголя.

После длительного применения резкое прекращение терапии у некоторых пациентов мо­жет привести к возникновению синдрома "отмены". Чтобы избежать его возникновения, рекомендуется постепенная отмена амитриптилина в течение нескольких недель.

Лечение амитриптилином в пожилом возрасте должно проходить под тщательным кон­тролем, с применением минимальных доз препарата и постепенным их повышением, во избежание развития делириозных расстройств, гипомании и других осложнений.

У пациентов, применяющих контактные линзы, снижение образования слезы и накопле­ние слизистого секрета, вследствие м-холиноблокирующего действия ТЦА, может приве­сти к повреждению эпителия роговицы. Вследствие антихолинергического эффекта амитриптилина возможен приступ повышения внутриглазного давления.

Сухость слизистой оболочки полости рта может привести к возникновению изменений на ее поверхности, воспалительным реакциям, ощущению жжения и кариесу. Рекомендуется регулярное посещение стоматолога.

При применении ТЦА в сочетании с другими серотонинергическими препаратами воз­можно возникновение серотонинового синдрома. Вызываемый избытком серотонина син­дром может привести к летальному исходу и включает в себя следующие симптомы: нервно-мышечное возбуждение (подергивание мышц, гиперрефлексия, миоклонус, ригид­ность), вегетативные изменения (гипертермия, тахикардия, изменение артериального дав­ления, повышенное потоотделение, гиперемия кожных покровов, расширенные зрачки, диарея), изменения психического состояния (беспокойство, возбуждение, спутанность со­знания, кома).

Вследствие приема амитриптилина возможно развитие агранулоцитоза.

Амитриптилин должен использоваться с особой осторожностью у пациентов с судорож­ными расстройствами и эпилепсией в анамнезе, поскольку амитриптилин снижает порог судорожной готовности, что может привести к снижению эффективности лечения проти­воэпилептическими препаратами. Эта группа пациентов имеет повышенный риск разви­тия судорожных припадков на фоне применения амитриптилина.

Эпидемиологические исследования, включающие пациентов в возрасте старше 50 лет, продемонстрировали повышенный риск развития переломов у лиц, принимающих СИОЗС и ТЦА. Механизм, приводящий к повышению риска переломов, неизвестен.

Описан случай летальной аритмии, возникший через 56 часов после передозировки амитриптилина.

Во время приема амитриптилина запрещается вождение транспортных средств, а также обслуж ивание механизмов и выполнение других видов работ, требующих повышенной концентрации внимания, быстроты психомоторных реакций и точных движений.

Условия хранения

Условия отпуска из аптек

По рецепту